![\"\"](\"http:\/\/www.dianaloaiza.com\/wp-content\/uploads\/2011\/04\/56925104_1b9cd6bb3a_z-550x366.jpg\" "\\"libro")
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Cohen, Mannarino y Deblinger (2006) desarrollaron el modelo TF-CBT (trauma focused cognitive behavioral therapy) para tratar ni\u00f1os y adolescentes que han tenido experiencias de trauma (e.g., abuso sexual o f\u00edsico, exposici\u00f3n o experiencia directa de violencia dom\u00e9stica, comunitaria, o escolar, accidentes severos, enfermedades\u00a0 que constituyen una amenaza fatal, desastres, muerte s\u00fabita de un ser amado, exposici\u00f3n a la guerra, terrorismo o condiciones de refugiados) (p. 3), y quienes han desarrollado s\u00edntomas de un trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico (TEPT), depresi\u00f3n o ansiedad.<\/p>\n
Aunque este modelo est\u00e1 enfocado en el ni\u00f1o, incorpora sesiones con los padres y conjuntas (padres y ni\u00f1o) adicionales a las sesiones individuales con el ni\u00f1o. Las sesiones con los padres son desarrolladas de manera paralela a las individuales con el ni\u00f1o con el fin de que los padres puedan recibir entrenamiento acerca de c\u00f3mo reforzar en casa el material cubierto en las sesiones con el ni\u00f1o (Cohen et al., 2006).<\/p>\n
La sigla en ingl\u00e9s PRACTICE (PRACTICA traducida al espa\u00f1ol) representa los componentes centrales del modelo TF-CBT y es utilizada para recordarle a los padres y ni\u00f1os la importancia de practicar cada uno de estos componentes con el fin de que el tratamiento sea efectivo (Cohen et al., 2006, p. 44). Los ocho componentes son: Psicoeducaci\u00f3n (P<\/span>sychoeducation) y habilidades en pautas de crianza (P<\/span>arenting skills), relajaci\u00f3n (R<\/span>elaxation), modulaci\u00f3n afectiva (A<\/span>ffective modulation), afrontamiento y procesamiento cognitivo (C<\/span>ognitive coping and processing), narraci\u00f3n del trauma (T<\/span>rauma narrative), dominio In vivo<\/em> (I<\/span>n vivo<\/em> mastery), sesiones conjuntas padre-ni\u00f1o (C<\/span>onjoint child-parent sessions), y promoviendo factores protectores futuros (E<\/span>nhancing future safety) (Cohen at al., 2006). Estos componentes pueden ser desarrollados de manera flexible de acuerdo a las necesidades del ni\u00f1o y la valoraci\u00f3n cl\u00ednica que haga el terapeuta del caso.<\/p>\n Seg\u00fan Cohen et al. (2006), los componentes del modelo TC-CBT consisten en (informaci\u00f3n sobre duelo traum\u00e1tico no ser\u00e1 incluida):<\/p>\n Psicoeducaci\u00f3n. <\/strong>Los objetivos de este componente son <\/strong>\u201cnormalizar las respuestas al evento traum\u00e1tico tanto del ni\u00f1o como del padre, y reforzar cogniciones precisas acerca de lo ocurrido\u201d <\/strong>(p. 59).\u00a0 El terapeuta provee informaci\u00f3n general acerca del evento traum\u00e1tico que ha experimentado el ni\u00f1o, como qu\u00e9 es, quien lo experimenta, qu\u00e9 lo causa, los diferentes tipos que existen de dicho evento, y los mitos relacionados a \u00e9ste. Posteriormente, es importante proveer informaci\u00f3n acerca de las respuestas emocionales y comportamentales m\u00e1s comunes frente a dicho evento traum\u00e1tico con el fin de ayudarle a los padres y al ni\u00f1o a que comprendan que sus respuestas no son poco frecuentes. Es esencial informar a los padres acerca del diagn\u00f3stico del ni\u00f1o as\u00ed como de los diferentes tratamientos disponibles. Finalmente, es cr\u00edtico ofrecerle a los padres estrategias de manejo de los s\u00edntomas actuales del ni\u00f1o e informarles de una posible reca\u00edda o agravamiento del ni\u00f1o durante el proceso de narraci\u00f3n del trauma.<\/p>\n Habilidades en pautas de crianza. <\/strong>Los padres son entrenados en el uso de elogio, atenci\u00f3n selectiva, efectiva utilizaci\u00f3n del <\/strong>tiempo fuera, y horarios de refuerzo contingente:<\/p>\n Elogio (Praise). <\/em>El terapeuta debe alentar al padre para que elogie al ni\u00f1o por sus comportamientos positivos. Practicar el elogio en juego de roles con el padre podr\u00eda ayudar al terapeuta a detectar y corregir errores comunes de los padres como por ejemplo el agregar un comentario negativo luego de elogiar al ni\u00f1o.<\/p>\n Atenci\u00f3n selectiva<\/em> (Selective attention). <\/em>El padre debe aprender a decidir no reaccionar a algunos comportamientos negativos del ni\u00f1o (pataletas, hacerle caras al padre, burlarse y remedarle, comentarios provocadores y de enojo) (p. 69).<\/p>\n Tiempo fuera (Time-out). <\/em>El ni\u00f1o es dirigido a tiempo fuera cuando no obedece a la orden del padre. El padre debe entender que el tiempo fuera le permite al ni\u00f1o recuperarse a trav\u00e9s de la interrupci\u00f3n del comportamiento negativo, y que lo previene de darle al ni\u00f1o cualquier tipo de atenci\u00f3n.<\/p>\n Programas de refuerzo contingente (Contingency reinforcement programs). <\/em>Cuadros de comportamiento son utilizados para disminuir los comportamientos negativos y\/o aumentar los positivos. El padre debe comprender que s\u00f3lo debe centrarse en un comportamiento a la vez y que el ni\u00f1o debe de participar en la decisi\u00f3n acerca de la recompensa.<\/p>\n Relajaci\u00f3n. <\/strong>Es importante ense\u00f1arle t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n al ni\u00f1o antes de realizar la narraci\u00f3n del trauma. El terapeuta le ense\u00f1a al ni\u00f1o a diferenciar entre las reacciones normales y las de estr\u00e9s postraum\u00e1tico para luego desarrollar respuestas de relajaci\u00f3n ante estas \u00faltimas. Los ni\u00f1os aprenden respiraci\u00f3n diafragm\u00e1tica, a enfocarse en la respiraci\u00f3n y a redireccionar la atenci\u00f3n hacia la respiraci\u00f3n cuando presenten pensamientos intrusivos, y aprenden relajaci\u00f3n progresiva muscular. Los padres son alentados a modelar y reforzar estas habilidades en casa, as\u00ed como a practicar t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n ellos mismos.<\/p>\n Expresi\u00f3n y modulaci\u00f3n afectiva. <\/strong>Este componente pretende ayudar al ni\u00f1o a expresar y manejar apropiadamente sus sentimientos. <\/strong>Diferentes actividades y juegos tal como la t\u00e9cnica de Colorea tu Vida de O\u2019Connor (2003) (Color Your Life<\/em> technique), pueden ser utilizados para practicar la identificaci\u00f3n y expresi\u00f3n de sentimientos. Es importante considerar que los sentimientos relacionados al trauma son discutidos en sesiones posteriores, a menos de que el ni\u00f1o los traiga a colaci\u00f3n espont\u00e1neamente. As\u00ed mismo, en las sesiones paralelas con los padres, estos son alentados a practicar habilidades de escucha reflexiva con el fin de reforzar la expresi\u00f3n de sentimientos del ni\u00f1o en casa.<\/p>\n Los ni\u00f1os aprenden c\u00f3mo realizar interrupci\u00f3n cognitiva (Thought interruption), la cual es una t\u00e9cnica que les ayuda a controlar los pensamientos negativos cuando necesitan dirigir su atenci\u00f3n a otras actividades (e.g., el colegio). El ni\u00f1o le pone\u00a0 una pausa verbal (e.g., decir \u201cV\u00e1yase\u201d) o f\u00edsica (e.g., \u201cvestir una banda el\u00e1stica alrededor de la mu\u00f1eca y presionarla para dar se\u00f1al del deseo de parar un pensamiento\u201d) al pensamiento indeseado y lo reemplaza por uno positivo (p. 91). Una imagen mental positiva puede utilizarse para interrumpir el pensamiento negativo como por ejemplo la visualizaci\u00f3n de un buen momento o de un lugar seguro, los cuales tambi\u00e9n pueden ser dibujados y ser utilizados como un objeto de apoyo en casa.<\/p>\n El terapeuta debe estimular las autoverbalizaciones positivas en el ni\u00f1o a trav\u00e9s de la identificaci\u00f3n de las estrategias de afrontamiento que est\u00e9 utilizando adecuadamente, y recordarle que debe de realizar estas autoverbalizaciones cuando se sienta desanimado y pesimista. Adicionalmente, el terapeuta ayuda al ni\u00f1o a desarrollar un sentimiento de seguridad a trav\u00e9s de la creaci\u00f3n de un plan de seguridad y la identificaci\u00f3n de recursos de protecci\u00f3n realistas. El aprendizaje de habilidades de autoprotecci\u00f3n debe ser aplazado hasta que ya se haya realizado la narraci\u00f3n del trauma, debido a que es necesario evitar que el ni\u00f1o desarrolle sentimientos de culpa por no haber utilizado estas estrategias antes.<\/p>\n Un contacto f\u00edsico inesperado puede desencadenar f\u00e1cilmente, en ni\u00f1os que han vivido experiencias traum\u00e1ticas, reacciones agresivas hacia otros. Por lo tanto, es pertinente promover habilidades sociales y de resoluci\u00f3n de problemas, de manera que el ni\u00f1o pueda enfrentar problem\u00e1ticas sociales y desarrollar modulaci\u00f3n afectiva.<\/p>\n Los padres tambi\u00e9n deben aprender t\u00e9cnicas de interrupci\u00f3n cognitiva y autoverbalizaciones positivas, as\u00ed como la t\u00e9cnica de intenci\u00f3n parad\u00f3jica. \u00c9sta \u00faltima se refiere a que el padre debe concentrarse en un pensamiento indeseado por un per\u00edodo de tiempo determinado para luego utilizar la t\u00e9cnica de interrupci\u00f3n cognitiva para detener dicho pensamiento.<\/p>\n Afrontamiento y procesamiento cognitivo I. <\/strong>El terapeuta introduce El Tri\u00e1ngulo Cognitivo <\/strong>(The Cognitive Triangle). Se promueve que los ni\u00f1os: a) identifiquen di\u00e1logos internos (en esta fase del tratamiento se realizan ejercicios de identificaci\u00f3n de di\u00e1logos internos que no est\u00e9n relacionados con el trauma), b) diferencien entre sentimientos y pensamientos, c) identifiquen sentimientos y pensamientos derivados de un pensamiento, d) desarrollen pensamientos alternativos que puedan hacerlos sentir mejor, y e) entiendan c\u00f3mo los sentimientos y comportamientos pueden ser modificados a trav\u00e9s de la transformaci\u00f3n de la manera c\u00f3mo se piensa. Adicionalmente, El Tri\u00e1ngulo Cognitivo es introducido en las sesiones con los padres as\u00ed como el desarrollo de un sentimiento de seguridad.<\/p>\n Narraci\u00f3n del trauma. <\/strong>Los ni\u00f1os son motivados a que recuerden todos los detalles del trauma y que describan los eventos, sus pensamientos y sentimientos relacionados a \u00e9ste. <\/strong>El proceso de narraci\u00f3n del trauma puede ser introducido a trav\u00e9s de la comparaci\u00f3n de \u00e9ste con la sanaci\u00f3n de una herida (una herida debe ser limpiada para que sane adecuadamente). Los ni\u00f1os crean un libro en el cual narran la historia del trauma desde su propia perspectiva y luego se la leen en voz alta al terapeuta. Este \u00faltimo les pregunta cu\u00e1l es el peor recuerdo que tienen relacionado con el trauma y les pide que lo incluyan en el libro.<\/p>\n En las sesiones con los padres, el terapeuta les explica el proceso de la narraci\u00f3n del trauma y se debe estar abierto a resolver cualquier pregunta o inquietud que los padres tengan en relaci\u00f3n a este. Tambi\u00e9n es crucial pedirle al padre que informe al terapeuta en caso de exacerbaci\u00f3n de los s\u00edntomas o comportamientos negativos del ni\u00f1o durante el proceso de narraci\u00f3n del trauma con el fin de que \u201cla terapia pueda ser ajustada al nivel de comodidad del ni\u00f1o\u201d (p. 129).\u00a0 El terapeuta debe explicarle a los padres la importancia de promover y apoyar la expresi\u00f3n de sentimientos y pensamientos en el ni\u00f1o con ellos, de modo de que comprendan que ellos son las personas en las cuales el ni\u00f1o puede confiar y buscar ayuda. As\u00ed, el terapeuta le lee al padre la narraci\u00f3n del trauma que realiza el ni\u00f1o como una manera de practicar respuestas de apoyo hacia el ni\u00f1o antes de realizar las sesiones familiares con \u00e9l. Este proceso, que se dar\u00e1 en una fase posterior en la terapia, permitir\u00e1 asegurarle al ni\u00f1o que el padre est\u00e1 en la capacidad de tolerar la narraci\u00f3n del trauma sin experimentar una angustia emocional extrema.<\/p>\n Afrontamiento y procesamiento cognitivo II. <\/strong>El terapeuta explora y ayuda al ni\u00f1o a corregir las distorsiones cognitivas o ideas err\u00f3neas que surjan durante el proceso de narraci\u00f3n del trauma a trav\u00e9s de la utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de procesamiento cognitivo. Paralelamente, las sesiones con los padres les permiten a estos discutir sus distorsiones cognitivas en relaci\u00f3n al trauma o comportamientos del ni\u00f1o, y practicar c\u00f3mo modificar estos pensamientos hasta desarrollar unos m\u00e1s acertados.<\/p>\n Dominio In vivo<\/em> de los recordatorios del trauma. <\/strong>Los ni\u00f1os que han experimentado eventos traum\u00e1ticos frecuentemente desarrollan comportamientos de evitaci\u00f3n generalizados que interfieren con su nivel de funcionamiento \u00f3ptimo. Por lo tanto, el ni\u00f1o debe identificar las situaciones que le provocan ansiedad o miedo para luego construir un plan de dominio in vivo <\/em>con la ayuda del terapeuta y los padres. La idea es que el ni\u00f1o sea expuesto gradualmente a la situaci\u00f3n temida y que al mismo tiempo est\u00e9 recibiendo apoyo del padre.<\/p>\n Sesiones conjuntas padre-ni\u00f1o. <\/strong>\u201cEstas sesiones pretenden fortalecer el nivel de comodidad del ni\u00f1o para hablar directamente al padre de la s experiencias traum\u00e1ticas, as\u00ed como de cualquier otro asunto que el ni\u00f1o (o el padre) quiera tratar\u201d (p. 152).\u00a0 Sesiones de una hora pueden ser divididas en 15 minutos con el ni\u00f1o, 15 minutos con el padre, y 30 minutos en sesi\u00f3n familiar padre-ni\u00f1o. En los 15 minutos con el ni\u00f1o, el terapeuta debe prepararlo para compartir la narraci\u00f3n del trauma con el padre as\u00ed como alentarlo a desarrollar una lista de cualquier pregunta que pueda tener para el padre. En los 15 minutos con el padre, el terapeuta debe leerle al padre la narraci\u00f3n del trauma del ni\u00f1o por \u00faltima vez y determinar si se encuentra completamente preparado para la sesi\u00f3n conjunta. Adicionalmente, el terapeuta debe de introducir y discutir las preguntas que tiene el ni\u00f1o para el padre y ayudarle tambi\u00e9n a realizar una lista de preguntas que pueda tener para el ni\u00f1o. Finalmente, en los 30 minutos de sesi\u00f3n familiar, el ni\u00f1o le lee al padre la narraci\u00f3n del trauma, tanto el ni\u00f1o como el padre resuelven sus preguntas, y ambos son elogiados por tener el coraje de completar la sesi\u00f3n. Otras sesiones familiares deben ser planeadas de acuerdo a las necesidades de cada familia.<\/p>\n Promoviendo el desarrollo de factores protectores futuros. <\/strong>Debido a que los ni\u00f1os que han tenido experiencias traum\u00e1ticas tienen un alto riesgo de ser victimizados de nuevo, resulta esencial ense\u00f1arles estrategias de autoprotecci\u00f3n.\u00a0 El terapeuta puede empezar ense\u00f1\u00e1ndoles habilidades de protecci\u00f3n en relaci\u00f3n a los cinturones de seguridad, el cruce de calles, y acciones de seguridad en casos de incendio. Esta podr\u00eda ser una manera de normalizar la introducci\u00f3n posterior de estrategias de autoprotecci\u00f3n (p. 158). Con el fin de reducir el riesgo de que el ni\u00f1o desarrolle sentimientos de culpa por su respuesta pasada al evento traum\u00e1tico, el terapeuta debe explicarle que \u00e9l hizo lo que mejor pod\u00eda con la informaci\u00f3n que ten\u00eda en ese momento. Tambi\u00e9n es esencial involucrar a los padres en el proceso de desarrollo de estrategias de autoprotecci\u00f3n. Algunas de las habilidades que deben ser tratadas son: a) ser capaz de comunicar sentimientos a otros as\u00ed como de comunicar acerca de situaciones que producen temor o que son confusas, b) poner atenci\u00f3n a reacciones y percepciones viscerales en relaci\u00f3n a situaciones peligrosas, c) desarrollar un plan de seguridad del ni\u00f1o, d) comprender que, aunque los adultos deben ser respetados, tambi\u00e9n pueden equivocarse y decir o hacer cosas inapropiadas, e) diferenciar entre toque o caricias adecuados y no adecuados, y f) diferenciar entre los secretos sorpresa y los secretos que causan temor.<\/p>\n En conclusi\u00f3n, el modelo Cohen et al. (2006) presenta diferentes elementos que son indispensables en el tratamiento de ni\u00f1os y adolescentes que han tenido experiencias de trauma, haciendo relevante el involucramiento de los padres a lo largo de la terapia. En este sentido, los padres son figuras que deben estar constantemente reforzando lo visto en sesiones ni\u00f1o-terapeuta y a su vez, requieren de un apoyo terap\u00e9utico para poder desarrollar las habilidades necesarias para cumplir esta funci\u00f3n de apoyo. Es esencial que se abarquen cada uno de los componentes del modelo TF-CBT y es funci\u00f3n del terapeuta determinar el tiempo dedicado a cada uno de ellos y modificar su orden en los casos que sea necesario. Finalmente, es pertinente hacer \u00e9nfasis en que el modelo TF-CBT tiene un gran soporte cient\u00edfico y ha sido evaluado emp\u00edricamente de una manera rigurosa en situaciones de abuso sexual, m\u00faltiples traumas, y duelo traum\u00e1tico en ni\u00f1os (Cohen et al., 2006).<\/p>\n Referencias<\/p>\n Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents [Tratando el trauma y el duelo traum\u00e1tico en ni\u00f1os y adolescentes]. New York, NY: The Guilford Press.